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医案说法

保险已报销费用应否从赔偿范围中扣除?

发布时间:2023-09-06 浏览数:1806

医案说法

 Legal Popularization


学法辨是非,用法止纷争


全文共4070字,阅读大约需要10分钟


裁判要旨

侵权人有权获得医疗保险待遇或其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免责。


案情简介


201945日,张某彬从约2米高房顶摔落受伤,于当日1130分入住HR县医院住院治疗。主诉:头部胸部及右肩外伤 约3小时。入院诊断:开放性颅脑损伤中型、创伤性硬膜下血肿、多发性大脑挫裂伤、脑脊液鼻漏、创伤性颅内积气?颅底骨折?头皮血肿、胸部挫伤、右肩挫伤肺挫伤?当日1642分,行幕上开颅脑挫裂伤脑内血肿清除术+去颅骨骨瓣减压术。201946日补充诊断:创伤性脑疝。家属经仔细协商决定转上级医院进一步治疗。出院诊断:创伤性硬膜下血肿、脑疝多发性大脑挫裂伤、脑内血肿、脑脊液鼻漏、创伤性多发肋骨骨折、肺挫伤、胸部挫伤、右锁骨骨折、右肩胛骨骨折。在HR县医院住院治疗1天,花费门诊医疗费995.50元、住院医疗费38966.08元,护理级别为重症监护。出院情况:患者目前昏迷状态,呼吸机辅助通气治疗中。由120车接走,转入上级医院。2019462012分,张某彬转入某战区总医院住院治疗,入院诊断:1、特重型开放性颅脑损伤,1.1颅脑外伤术后、1.2左侧额颞叶脑挫裂伤、1.3脑疝、1. 4颅底骨折,1.5、脑脊液鼻漏,2、右侧多发肋骨骨折,3、右侧锁骨、肩胛骨骨折,4、双肺挫伤伴双侧 胸腔积液,5、肾病综合征,6、呼吸衰竭。在该院行左侧额颞叶脑挫裂伤血肿清除+骨窗扩大术。家属决定转院,出院医嘱:建议住院继续治疗。在某战区总医院住院治疗1天,花费门诊医疗费1428.17元、住院医疗费58206.45元,护理级别为重症监护。后因病情需要,患者又辗转于某军队医院第一医学中心、第六医学中心、某战区总医院和某军总医院等多家医院治疗,因医治无效于20191230日死亡。
本案诉讼中,唐某凤等三人要求对HR县医院的医疗行为是否存在过错,如存在过错,确定与损害后果的因果关系及原因力大小进行鉴定。经法院委托,BX市中级人民法院分别摇号至A鉴定研究所、北京ZZ司法鉴定所,两鉴定机构均已超出鉴定能力退鉴。后经双方同意,BX市中级人民法院委托北京FY司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于20221014日出具司法鉴定意见书,鉴定意见:“HR县医院在对被鉴定人张某彬的诊疗过程中存在医疗过错,与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的原因力程度,从技术鉴定立场评价建议介于次要~同等原因程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考,并请法庭在本次技术评价立场基础上,结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属,综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度”。



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法院观点


一审法院认为:()公民的生命健康权受法律保护,遭受侵害的有依法取得赔偿的权利。张某彬从高处摔伤在HR县医院治疗过程中,HR县医院的诊疗行为存在过错,HR县医院应在其过错程度范围内承担赔偿责任。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定,从技术鉴定立场评价医疗过错与损害后果之间的原 因力程度介于次要~同等原因程度范围。考虑未经尸检等因素,酌情确定医疗过错损害的责任比例为45%()关于医保报销费用是否应当在本案中获得赔偿的问题。一审法院认为,社会医疗保险事关公共利益,侵权人和被侵权人都不能从中获利,社会保险制度不能减轻或免除被侵权人的侵权责任。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基 本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”依据该条规定,因第三人侵权产生的医疗费,在基本医疗保险基金先行支付后,应当由医疗保险机构向侵权人追偿。本案中,张某彬检查住院及治疗、购买药品等共产生医疗费956707.27元,其中医保报销218247.66元,个人支付738459.61元。对于医保部门已经报销的医疗费,应当由医保部门向HR县医院追偿。在唐某凤等三人未实际支付该部分医疗费的情况下,如果支持赔偿则违反了民法的填平原则,故医保报销费用应当扣除,合理医疗费为738459.61元。综合其他赔偿项目,法院认定唐某凤等三人的合理经济损失为1561472.61元。其中,HR县医院共计赔偿唐某凤等三人730662.67元。
二审法院认为:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。本案中,张某彬摔伤后在HR县医院治疗过程中,经北京FY司法科学证据鉴定中心鉴定意见,医院的诊疗行为存在过错,HR县医院应对张某彬的死亡承担相应的赔偿责任。现一审法院认定医疗费、误工费 、交通费、住宿费、残疾辅助器具费、复印费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费数额正确,但对赔偿责任比例和医疗费中扣除保险部分费用及住院伙食补助费、营养费、护理费、护理用品费用赔 偿数额计算不当,应予以纠正。经审查,唐某凤等三人合理经济损失为1833799.43元,由HR县医院承担55%1008589元。另外,HR县医院给付唐某凤等三人精神损害抚慰金28000元。故HR县医院共赔偿唐某凤等三人损失1036589元。故判决撤销原一审判决,改判由HR县医院于本判决生效后立即赔偿原告1036589元。


分析要点


1.关于赔偿责任比例的认定


依据北京FY司法科学证据鉴定中心鉴定意见,对医方的诊疗行为进行了整体分析、评价,并明确指出了HR县医院在诊疗张某彬过程中,存在对急诊手术适应证及手术时机把握欠妥,术前准备欠积极,开颅时间相对较迟,对再次发生脑疝的诊断、急救治疗以及会诊均没有实施,违反了相关科室诊疗规范等问题,这些问题构成了医疗过错,对患方的损害后果产生了不利的影响,并与患方的损害后果形成了一定的因果关系,从技术鉴定立场评价介于次要~同等原因程度范围。
而关于医院医疗过错原因力的评定考虑的因素内容中,有老年患者治疗效果、患者是否长期使用阿司匹林、医院等级、当地医疗水准以及未尸检问题。同时,根据《手术分级目录》规定,患者颅脑血肿清除术属于三级手术,而HR县医院为二级医院,手术医师的手术权限当时并非三级,违反了《医疗机构手术分级管理办法(试行)》中请上级医院进行急会诊,或有转院和转院时机而未行转上级医院等规定,且患者入院前半个月检查身体,肌酐、尿素指标正常。基于上述因素的分析,结合庭审情况以及被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的法律责任归属,综合确定HR县医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度在本次技术评价范围内承担上限责任。依据中华人民共和国司法相关部门行业标准规定,同等责任损害参与度为45%~55%,因此,唐某凤等三人要求HR县医院按照55%的责任比例赔偿其相关合理损失的主张具有合理性,予以采纳。一审法院判决赔偿责任比例不当,予以纠正。



2.关于医保报销费用是否应当扣除的问题


《保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定:“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。”


根据上述规定,并参照《第八次全国法院民事商事审判工作会议(民事部分)纪要》第三(二)第九条规定:被侵权人有权获得工伤保险待遇或其他社会保险待遇的,侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免责。因本案系侵权责任法律关系,应当适用过错原则,侵权人的侵权责任,不因受害人获得社会保险而减轻或者免责。张某彬所花费的医疗费等损失,应由侵权人HR县医院按其应承担的责任比例赔偿。而张某彬在社保保险的部分为其本人参加的社会保险范畴,属于医疗保险法律关系,与HR县医院应承担的侵权责任为不同的法律关系,不应对张某彬在医保报销部分从其主张的损失数额中扣除。


3. 关于大额补充医疗保险部分应否扣除的问题



根据唐某凤等三人提交的《城镇职工大额医疗保险信息采集确认表》可知,患者的大额补充医疗保险属于单位缴纳的商业保险,由单位和个人各缴纳一半的保费,保险公司给予保险报销。因此,该大额医疗费用补助基金所支付的费用,属于商业保险报销的医疗费。根据《保险法》第四十六条规定,商业保险的目的是为了减轻受害人的损失,不在于减轻或免除侵权人的赔偿责任。本案中,大额补充医疗保险系患者张某彬及其单位购买,支付了相应的对价,故该保险利益应该归于唐某凤等三人,不能因此减轻HR县医院的侵权责任,不应从其主张的损失数额中扣除。


防范要点


1.兼顾多元利益主体的利益,不能顾此失彼


已由医保报销的费用应否扣除的问题,关系受害人、赔偿义务人和医保机构三方利益,甚至主要关系到医保机构利益。所以,处理该问题时不能仅仅在受害人和赔偿义务人之间衡平利益和适用法律,还要注意医保机构利益的保护,防止国有资产流失,并秉持尽可能一次性解决诉讼的理念,在法律规定范围内尽可能减少当事人诉累。




2.医保经办机构应建立与法院的联系机制
医保经办机构除了在审核过程中了解、掌握损害事实和责任情况外,还应与法院建立沟通、联系机制,及时获取相关诉讼信息,便于及时行使追偿权。当法院为参与诉讼时,法院则应将生效判决的内容告知医保机构,以便其及时行使追偿权。



3.医保经办机构作为第三人直接参加医疗损害诉讼
在现行法律框架下,可由审理受害人损害赔偿之诉的法院通知医保机构,或由医保机构主动申请参加诉讼。医保经办机构作为第三人参加诉讼时,是有独立请求权的第三人。此时,通过判决直接确定医保经办机构承担的比例和数额,由相关主体直接支付,可避免了后期的追偿问题。

出品人/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

(本期执笔/ 佘叁;一审/ 张志强 律师;终审/ 邹健 主任)

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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