医疗机构出具的死亡医学证明书只能作为是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，要明确死因必须进行尸体解剖等检查。
2009年2月5日，原告的父亲张某利在被告处进行MRI检查，被诊断为多发腔隙性脑梗死。2013年6月7日，张某利在被告处被诊断为多发腔隙脑梗死，并入住该院治疗，于2013年6月17日出院，出院诊断为2型糖尿病周围神经病变、高血压3级、极高危组、骨质疏松症、脑梗死、糖尿病视网膜病变。2013年11月1日，张某利因脑梗死后遗症言语不清、左侧肢体活动不灵症状加重、头晕、恶心、呕吐到被告处门诊就诊。当日进行脑部CT，被诊断为多发腔隙性脑梗死。2013年11月2日进行脑部MRI，被诊断为多发腔隙性脑梗死、脑白质疏松。2013年11月2日22时10分，被告对张某利静注0.9%生理盐水500ml+盐酸纳洛酮4mg+氯化钾1 .0。2013年11月3日1时21分，张某利呼吸停止，经抢救无效，于2013年11月3日1时50分被宣布临床死亡，死亡诊断为脑梗死、上消化道出血、肺内感染、呼吸循环衰竭。张某利死亡后，被告未向其家属征求尸检意向，家属在未做尸检的情况下对尸体火化处理。
一审法院认为：被告对张某利的病历书写不规范，未对其既往病史进行详细的询问及治疗，缺乏谨慎注意义务。医疗机构出具的死亡医学证明书只能作为是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，要明确死因必须进行尸体解剖等检查。作为医疗机构，存在医学知识方面的优势，而对于一般患者家属来讲其对于尸检的意义不具有充分的认识和判断，在死亡患者家属完全认可医疗行为及死亡原因之前，医疗机构应预见可能发生的医疗纠纷，为了便于进一步解决医疗纠纷，医疗机构有义务征询患者家属尸检的意向，并告知其拒绝尸检的后果等事宜。因被告未向张某利家属征询尸检意向，导致无法查清其死因，故不能排除盐酸纳洛酮的超剂量使用与张某利的死亡有因果关系。被告对张某利的诊疗行为存在过错，应对其死亡承担责任。被告虽主张其对张某利静注4mg盐酸纳洛酮，符合该药品说明书规定的使用剂量，但其病历不规范，被告亦未能提供证据证明张某利当时出现需使用超过2mg盐酸纳洛酮的症状，故对该主张，本院不予支持。被告主张在未掌握张某利死亡原因的情况下，推测张某利死亡与盐酸纳洛酮不当使用有关无依据，本院认为其主张缺乏事实依据，不予支持。根据《侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”之规定，因张某利死亡也有其原发病的因素，故应减轻被告的责任，被告应承担70%责任。原告主张被告通过公开登报等媒体方式就其隐瞒死亡真相行为及对受害人家属造成的伤害进行公开道歉，对此，本院认为，被告对张某利的诊疗行为存在过错，并非故意隐瞒死亡原因，该主张缺乏法律依据，本院不予支持。判决如下：一、被告A医院于本判决发生法律效力后立即支付原告张某芳人身损害赔偿金283361.87 元；二、驳回原告张某芳的其他诉讼请求。
二审法院认为：对于死亡赔偿金的计算标准，张某芳没有举证证明张某利最后离开住所地的准确时间，虽然提供了居委会和物业管理部门出具的居住证明，但其提供的证据不能证明张某利在死亡之前连续一年稳定的居住在北京的事实，一审法院按照张某利的户籍所在地以及享受社会保险待遇的吉林省为计算死亡赔偿金的参照地并无不当。对于交通费用，张某芳所提交的登机牌仅仅是登机凭证，并不是交通费的正式票据，无法体现交通费的具体数额，所提交的电子客票行程单仅仅是复印件，无法确认其真实性，不符合证据采信标准；对于其他票据产生的过程及与本案的关联，仅有张某芳单方面的自述性说明，在A医院不予认可的情况下没有其他有效证据相佐证。因此张某芳对交通费的主张应当承担举证不能的不利后果。对于精神损害抚慰金，一审法院已经结合张某芳因张某利的死亡造成的损害程度、本地区平均收入状况及A医院的赔偿能力、过错程度等因素，酌定了相应数额，张某芳对此并没有提出足以反驳的证据，其所提出的24万元的数额也没有法律依据。对于公开登报赔礼道歉，根据《民法通则》第一百二十条“公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，有权要求停止侵害，恢复 名誉，消除影响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。”的规定，该项责任承担方式仅在姓名权、肖像权、名誉权和荣誉权受到侵害时才适用，所以本案不适用，张某芳的主张没有法律依据。对于责任划分，根据法医临床司法鉴定意见书，A医院的诊疗行为存在过错，但过错参与度在75％左右，A医院的诊疗行为和死亡的损害后果之间存在因果关系，但并不是必然的因果关系，且由于未对张某利进行尸检而无法完全排除张某利自身体质、所患疾病及其他行为增加此次损害出现的可能性，所以A医院应当承担大部分责任，一审法院酌定其承担70％的责任并无不当。原审判决认定事实清楚、适用法律得当。
1.关于医疗过错及因果关系的认定
本案中，被告没有按照《病历书写基本规范》的要求，在门诊病历中详细记录张某利的主诉、病史和既往史，在急诊留观记录中没有关于留观期间被鉴定人病情变化的详细记录，没有书写抢救记录，病历书写不规范；张某利所患多发腔隙性脑梗死应为陈旧性病灶，结合张某利之前的就诊记录和病历记载，被告按照新发脑梗死为张某利进行相应的治疗缺乏依据；被告对张某利就诊时没有对其既往史进行详细的询问，没有考虑到张某利患有糖尿病的情况，没有对血糖进行监测，而使用了糖尿病患者应慎用的小牛血去蛋白提取物，缺乏应有的谨慎注意义务；2013年11月2日22时10分，被告为张某利静注0.9%生理盐水5 00ml+盐酸纳洛酮4mg+氯化钾1.0，盐酸纳洛酮注射液说明书中要求静脉输注可用生理盐水或葡萄糖溶液稀释，把2mg盐酸纳洛酮加入500ml以上任何一种液体中，使浓度达到0.004mg/ml，被告为张某利使用盐酸纳洛酮注射液超过了使用说明中规定的剂量，不符合诊疗规范。
张某利于2013年11月3日突然出现呼吸停止，经抢救无效死亡，张某利的死亡与其应用盐酸纳洛酮在时间上存在紧密联系，不能排除张某利的死亡与盐酸纳洛酮的不当使用有关。因此，被告对张某利的诊疗行为存在过错，该过错与张某利死亡的损害后果之间存在因果关系，被告的过错参与度以75%左右为宜（参与度系数值60‑90%）。
2.关于死亡医学证明书的法律属性
医学证明是指医师在诊疗活动中根据患者或患者近亲属需求，对其亲自参与实施的诊查、疾病调查、治疗、流行病学或有关出生或死亡的事实的真实性予以证明的活动。
根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定：“医疗机构为死因不明出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。”本案中，法院认为作为医疗机构，存在医学知识方面的优势，而对于一般患者家属来讲其对于尸检的意义不具有充分的认识和判断，在死亡患者家属完全认可医疗行为及死亡原因之前，医疗 机构应预见可能发生的医疗纠纷，为了便于进一步解决医疗纠纷，医疗机构有义务征询患者家属尸检的意向，并告知其拒绝尸检的后果等事宜。因被告未向张某利家属征询尸检意向，导致无法查清其死因，故不能排除盐酸纳洛酮的超剂量使用与张某利的死亡有因果关系。
1.加强对医护人员的培训，增强其法律意识
医院应该加强对医护人员的培训，提高他们对医疗事故和医疗纠纷的处理能力，以及如何防范风险的认识。
医院应该完善医疗记录，包括患者的病情、治疗过程、用药情况等，以便在出现医疗纠纷时能够提供有力的证据。
医院应该及时告知患者家属有关尸检的事项，并尊重患者家属的意愿，避免因信息不透明而引起家属的不满。
医院应统一医学证明出具格式、名称、内容要求，并逐步完善医学证明出具流程，即“申请——审查——出具——审核”流程，以明确各个环节的注意义务。
医院应该建立完善的医疗纠纷处理机制，包括医疗事故鉴定、赔偿等，以便在出现医疗纠纷时能够及时、有效地处理。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
（本期执笔/ 佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）
编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会
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