违反会诊制度，知名医院判罚35万！
医案说法
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学法辨是非，用法止纷争
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裁判要旨
医院在对患者张三的诊疗过程中存在过错，包括病历书写不规范、术前未及时请会诊、对患者脑梗死的病情重视不足等，与患者死亡结果之间存在一定的因果关系。一审法院判决医院承担20%的赔偿责任，二审法院驳回上诉，维持原判。
案情简介
2017年5月5日患者张三因“双眼视物模糊1周”就诊于C医院(其他医院)，经相关检查后诊断为：左侧Horner综合征？（初诊），双高血压性视网膜病变（初诊），双屈光不正（初诊），给予药物治疗；同年5月12日再次就诊于C医院，行相关检查后诊断为左侧颈内动脉颅内段末端动脉瘤，医嘱建议上级医院手术治疗。2017年5月14日张三以“左眼视力减退10余天”入住XW医院处，入院诊断：左侧颈内动脉瘤（ICA），高血压；完善相关检查，于2017年5月17日行“动脉瘤孤立术/左侧”，同时行“搭桥手术”，术后出现高颅压，脑梗死明显，行脑室穿刺术及亚低温治疗，一直呈昏迷状态，给予相关治疗后于同年5月29日出院，实际住院15天，出院诊断：左侧后交通巨大动脉瘤、高血压、肺部感染、脑梗死（左）、低血容量休克、中枢性尿崩症、低蛋白血症、低钾血症、播散性血管内凝血、脑疝、血小板减少、贫血、高钠血症、低钠血症。后张三转入某市医院，给予消炎、化痰、抑酸、脱水降颅压及营养神经等对症治疗，病情逐渐加重，家属放弃治疗，于2017年5月31日死亡，实际住院2天。
本案诉前，经张三儿子申请，双方当事人选定，一审法院委托相关鉴定所就XW医院对患者张三的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡结果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。2020年1月8日鉴定单位出具司法鉴定意见书认定：XW医院在对被鉴定人张三的诊疗过程中存在医疗过错行为，与被鉴定人张三的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要原因。
法院观点
一审法院认为，根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，对XW医院的诊疗行为是否存在过错、XW医院是否违反告知义务的认定，经张三儿子申请，法院启动司法鉴定程序进行；程序上，鉴定单位及鉴定人具备相应的鉴定资质，鉴定过程合法；内容上，鉴定人依据相关资料，在听取双方当事人陈述和专家意见后，经分析讨论作出的鉴定报告，能够作为本案认定事实的主要参考依据。就鉴定意见和结论的采纳与否，法院认定如下：
二审法院认为，原《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为涉及医学专业知识，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。XW医院在对患者张三的诊治过程中，在患者术中发生脑肿胀、颅内高压且治疗效果不佳的情况下，未组织神经内科会诊或进行科内会诊进行针对性治疗，不能排除与患者病情加重至死亡损害后果之间存在一定因果关系，一审法院根据鉴定意见认定的次要责任酌情确定XW医院对此承担20%的责任，并无不妥。张三儿子上诉要求将责任比例上调整为40%，依据不足，本院不予采纳。因XW医院对患者张三的诊治过程存在过错，其上诉要求不承担赔偿责任，于法无据，本院亦不予采纳。
综上所述，两上诉人的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
分析要点
1.医疗过错的认定与责任比例的确定
2.术前会诊的必要性与医疗水平的评估
根据术前讨论制度，对于重大手术应进行术前讨论，包括评估手术风险、制定手术方案等。XW医院术前针对手术风险及手术并发症向患者家属进行了告知，并取得了知情同意。张三儿子认为XW医院没有告知手术治疗方案的替代方案。然而，法院认为，由于XW医院对手术方案的选择不存在过错，因此不存在告知不充分的过错行为。这一点体现了医疗行为中知情同意的重要性，即医务人员在进行手术等高风险医疗行为前，必须向患者或家属充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。这一过程不仅是法律的要求，也是尊重患者自主权和选择权的体现。同时，法院的判决也强调了医疗机构在告知过程中应确保信息的充分性和准确性，以避免因告知不足而导致的法律责任。
防范要点
1.规范病历管理
（1）制定严格的会诊流程和标准，对于复杂或危重病例，医院应主动组织多学科会诊，汇集不同专科的医生共同讨论和制定治疗方案，以提高治疗的全面性和有效性。
（2）确保每次会诊都有详细的记录，并在治疗过程中对会诊意见进行跟踪和反馈，以确保治疗方案的执行和调整。
（3）建立和完善术前讨论制度，确保所有重大手术在实施前进行多学科团队讨论。讨论内容应包括患者病情评估、手术风险分析、术后预期及可能并发症的处理方案。
（4）建立健全危急值报告制度，确保所有危急检查结果能够及时、准确地传达给相关医务人员，并采取相应的处理措施。定期进行危急值报告的培训和演练，提高医务人员的应急反应能力。
3.提升病情监测和应急处理能力
（1）医护人员应加强对患者病情的监测，特别是对于术后患者，要密切观察其生命体征和病情变化，及时发现异常情况。
4.强化风险告知和知情同意
（1）在进行手术或其他高风险治疗前，医生应向患者或家属详细告知治疗风险、可能的并发症以及替代治疗方案，确保患者充分理解并自愿接受治疗。
（2）取得患者或家属的书面同意，作为履行告知义务的证据，同时也是尊重患者自主权的体现。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
（本期执笔/李佳蓉 律师；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）
编辑/ 湖南省医院协会办公室
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