术后高位截瘫，医院要担责吗？

患者王某芝因右腰背部疼痛1月余于2013年10月21日入住被告X医院普胸外科,门诊胸椎及胸腔MRI平扫示右侧胸腔及椎管内异常信号,考虑脊膜膨出,入院诊断考虑:胸腔占位性病变(右侧)脊柱后侧凸,10月24日患者在全麻下行右侧胸腔囊肿切除术，术后患者出现高位截瘫，考虑脊髓损伤，于10月25日在全麻下行剖胸探查术，术后持续对症支持等治疗，并于2014年10月14日转康复科持续行综合康复训练治疗，患者截瘫症状无明显改善。从原告住院并致高位截瘫后至2021年起诉时，原告一直在被告医院接受康复治疗，巨额医疗、康复费用也由被告医院垫付，同意欠费及被告补偿款项在本案中一并处理。

法院认为，被告X医院对王某芝术前诊断欠明确、准确，在诊断方面未善尽注意义务；术前评估、准备不充分，术前及术中均未请神经外科、脊柱外科会诊，对患者病情复杂性认识不足，重视不够，缺乏对可能出现截瘫等并发症的应对及防范措施，因此未能充分善尽规避脊髓损伤并发症的义务。上述过失行为，增加了手术风险和并发症发生的机会，与患者截瘫发生存在一定因果关系，系导致目前损害后果的重要因素之一。患者自身疾病因素亦系导致目前损害后果的重要因素之一。综合案情及鉴定意见，法院确定被告X医院承担50%的赔偿责任，遂判决：一、原告王某芝因医疗损害造成的各项损失合计1802862.64元，由被告被告X医院赔偿901431.32元（1802862.64元×50%）,扣除已付210950元及原告王某芝欠付的医药费414815.75元，余款275665.57元，应于本判决生效后十日内付清；二、被告被告X医院赔偿原告王某芝精神损害抚慰金45000元，于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告王某芝的其他诉讼请求。

1.关于患者损害结果的认定

法院依据原告的申请，委托安徽某司法鉴定所对其伤残等级、误工费、护理期及营养期、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定，该鉴定所于2020年7月7日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）伤残等级被鉴定人王某芝目前遗有截瘫（肌力2级以下）伴重度排尿功能障碍与重度排便功能障碍，构成一级伤残。（二）误工期、护理期、营养期被鉴定人王某芝的伤后误工期及护理期以24个月、营养期以6个月为宜。（三）后续医疗费用被鉴定人王某芝的后续医疗费用建议按实际发生为准（可参照康复科每月的平均费用）。（四）护理依赖程度被鉴定人王某芝需完全护理依赖。

本案中患者王某芝系胸部脊髓损伤伴截瘫，此类神经损伤经治疗后六个月,临床体征已逐步稳定,两年的时间临床体征基本已固定，故其误工期评定为24个月。同时，患者需完全护理依赖,也就是说其需终生护理,故其护理期按照标准原则上规定，评定为24个月，护理依赖程度是护理期的延续。

2.关于医方术前诊断的问题

根据提供的病历资料,患者因右腰背部疼痛一月入院就诊,七年前曾行胸部MR检查发现右侧胸腔囊肿，此次入院前于2013年10月15日在门诊行胸椎及胸腔MR检查示胸椎脊柱侧弯、后凸畸形，约T3-7椎体失去正常形态，右侧附件区骨质缺损，相应水平椎管及右侧胸腔见长T1长T2信号，病灶与椎管相通,最大层面范围约10×16×9.2cm,纵隔大血管受压变形，脊髓未见明显异常信号。结论:右侧胸腔及椎管内异常信号,考虑脊膜膨出。入院时查体发现胸廓、脊椎后侧凸畸形,右肺呼吸音低。根据上述临床表现、影像学检查,患者存在脊柱后凸畸形,胸腔巨大占位病变是明确的,MR可见胸腔占位病灶与椎管相通,考虑脊膜膨出,提示该占位病变应属于神经源性肿物,入院后医方应据此作出相关诊断,但医方在术前仅单纯考虑了“胸腔占位性病变(右侧)、脊柱后侧凸”的诊断,在MR已经明确提示“考虑脊膜膨出”的情况下,医方未予以关注和注意,病历记录中未有提及,也未作出相关诊断。因此,认为医方在疾病诊断方面未善尽注意义务,术前诊断欠明确、准确,存在过失。

3.关于医方术前准备及术前评估的问题

该患者胸腔肿物占位病史较长,肿物大并压迫右肺,出现了右腰背部疼痛,伴有右肋缘处麻木,胸闷、胸痛、右肺呼吸音减低等临床表现,入院肺功能检查示中度混合性通气功能障碍,小气道功能重度异常,肺功能受影响。上述病史、影像学所见、实验室检查及临床表现提示患者瘸变具备有手术治疗的适应证。但同时该患者有脊柱侧凸畸形(属脊柱外科疾病)，术前MR明确提示胸腔病灶与椎管相通,脊膜膨出(属神经外科疾病），其病情复杂,涉及多个临床学科,术前应引起充分重视,应邀请神经外科、脊柱外科会诊,对患者病情进行综合讨论、全面评估并参与指导手术实施。但医方术前仅仅考虑单纯胸腔占位问题,术前没有请神经、脊柱外科会诊,术前讨论也缺乏对可能出现的手术并发症的预防及应对措施、术中应注意的事项等内容，因此，相应于医方三甲大型综合医院的医疗技术水平,被告X医院未尽到与之相应的注意义务，对患者病情复杂性认识不足,重视不够，术前评估、准备不充分,存在过失行为。

4.关于医方手术操作失误导致脊髓损伤的争议

2013年10月24日患者在全麻下行“右经胸胸腔囊肿切除术”,术后患者即出现高位截瘫,乳头平面以下感觉、运动障碍,双下肢肌力0级，为脊髓损伤所致,与本次手术实施有关。但根据现有资料,尚无手术操作直接导致脊髓损伤的依据。就本案而言，患者系脊柱侧凸畸形的病人,除去手术操作直接导致脊髓损伤的因素外,在手术实施过程中因搬动病人、摆体位等不慎也可导致脊髓受压、挫伤。具体来说，医方存在以下问题:①如前所述,医方术前未考虑神经外科、脊柱外科专业问题,未安排上述科室医生参与会诊及手术操作。②根据术中所见,胸腔占位为囊性病变,来源于脊柱,囊肿囊腔与脊椎之间相通,脊椎内可见一大小约6×3cm不规则空洞,即术中进一步明确了患者并非单纯胸腔占位,囊肿来源于脊柱并与脊椎相通,考虑为神经源性肿物,在此种情况下医方也仍未考虑邀请神经外科、脊柱外科上台以指导或共同完成手术。因此,从并发症规避角度而言,医方难以充分做到从疾病专科角度来认识和规避并发症的发生,从而保护脊髓免受损伤(如是否应脊柱固定、如何固定体位等)。尽管医方术前已意识到患者脊柱严重后凸侧弯,术中体位改变及术后病人搬动可能引起脊髓损伤导致脑疝、截瘫等严重并发症的情况,但实际上并未提出应对及防范措施(其中包括上述专科会诊)，故而从整个手术实施过程来看,未能体现医方对该脊柱侧凸的特殊患者采取了相关防范措施来充分规避脊髓损伤。因此,认为医方存在未充分善尽规避脊髓损伤并发症的义务，存在一定过失。

5.医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系

患者因右侧胸腔巨大占位行胸腔囊肿切除术,术后出现高位截瘫(脊髓损伤所致）,经治疗未能恢复。脊髓损伤属于该手术的并发症，与上述手术实施有关,其中医方诊疗行为与患者自身疾病两方面因素均与该损害后果的发生有关。

该患者胸腔巨大囊肿,病灶与椎管相通,非单纯胸腔囊肿,同时合并有胸段脊柱严重侧凸畸形,其病情较为复杂,发生脊髓损伤、截瘫的手术风险高,因自身脊柱侧凸的病理基础,在手术实施过程中容易因体位、搬动等引起脊髓受压损伤,且胸段脊髓血供差,一旦发生损伤往往后果严重。故患者自身疾病特殊性、复杂性决定了手术的高风险性,因疾病治疗需要进行手术使患者必须面临和承担一定的手术后发生截瘫并发症的高风险。故患者自身疾病因素系导致目前损害后果的重要因素之一。

医方在对患者诊疗过程中存在以下过失:术前诊断欠明确、准确,在诊断方面未善尽注意义务;术前评估、准备不充分,术前及术中均未请神经外科、脊柱外科会诊,对患者病情复杂性认识不足,重视不够,缺乏对可能出现截瘫等并发症的应对及防范措施,因此未能充分善尽规避脊髓损伤并发症的义务。上述过失行为,增加了手术风险和并发症发生的机会，与患者截瘫发生存在一定因果关系,系导致目前损害后果的另一重要因素。

综合评定,认为患者自身疾病因素及医方的过失行为共同参与了患者截瘫损害后果的发生,属于同等因素。

出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑

（本期执笔/佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）

编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会

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