体检漏诊，如何担责？
医案说法
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学法辨是非，用法止纷争
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裁判要旨
体检行为本质上是一种医疗行为。被告医院的体检确实存在误诊、漏诊的过错，上述过错虽与原告双肾肾透明细胞癌行手术治疗二者之间无因果关系，但该过错行为导致原告诊断延迟、病程延长，与其增加了治疗费用和精神负担存在因果关系，且系全部原因。故法院考量整个医疗过程及案件实际情况，判决被告承担相应赔偿责任。
案情简介
原告马某2016年至2020年先后多次在被告X医院处进行体检。2016年原告体检报告中B超示“左肾中部见高回声，大小36×30mm，边界清，回声欠均匀”。超声提示“左肾错构瘤”。2016年原告体检报告的健康指导意见载明“定期复查，必要时到泌尿外科进一步诊治”。2017年原告体检报告中B超示“双肾形态正常，内部回声正常”。2017年原告检查结论“双肾未见明显异常”。2018年体检报告B超示“左肾中部见高回声，范围约35×34mm，边界清，内部回声欠均匀，CDFI：未见明显彩色血流”。2018年原告检查结论“左肾错构瘤可能，请随访”；体检建议“定期复查，必要时到泌尿外科进一步诊治”。2019年原告体检报告B超示“左肾中部见高回声区，范围约31×30mm，边界清，内部回声欠均匀，CDFI：未见明显彩色血流”。2019年原告检查结论“左肾错构瘤可能，请随访”；体检建议“定期复查，必要时到泌尿外科进一步诊治”。2020年原告体检报告B超示“左肾下部见高回声区，范围约26×28mm，右肾下部见高回声区，范围约10×8mm，边界清，内部回声欠均匀，CDFI：未见明显彩色血流”。2020年原告检查结论“双肾错构瘤可能，请随访”；体检建议“定期复查，必要时到泌尿外科进一步诊治”。2020年11月23日、12月26日原告于某某大学医学院附属医院行腹腔镜下双肾部分切除术，术后病理诊断：透明细胞肾细胞癌。
法院观点
法院认为，首先，原、被告均确认本案所涉法律事实发生在民法典施行前，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款的规定，本案应适用民法典实施前的相关法律规定。其次，被告为原告在2016年至2020年施行体检的事实清楚，法院予以确认。体检行为是指医疗机构通过对受检者进行身体检查，了解受检者身体状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。体检行为本质上是一种医疗行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
确定医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权责任的一般构成要件，即违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失。根据鉴定意见可以明确被告的体检确实存在误诊、漏诊的过错，上述过错虽与原告双肾肾透明细胞癌行手术治疗二者之间无因果关系。但该过错行为导致原告诊断延迟、病程延长，与其增加了治疗费用和精神负担存在因果关系，且系全部原因。故法院考量整个医疗过程及案件实际情况，被告应对原告增加支出的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费等经济损失承担赔偿责任。被告认可该部分损失为12,000元，于法不悖，法院予以确认。同时由于被告的误诊漏诊确会造成一定的精神损害，本院酌情确定精神损害抚慰金5,000元。关于律师代理费，根据本案实际情况酌情确定为3,000元。原告为明确相关责任申请鉴定发生鉴定费19,350元，法院予以确认；考虑被告存在相应的医疗过错，该鉴定费由被告负担。故判决：一、被告X医院赔偿原告马某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项经济损失共计12,000元；二、被告被告X医院赔偿原告马某精神损害抚慰金5,000元、律师代理费3,000元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费19,350元，由被告X医院负担。
分析要点
1.关于医疗行为的分析
（1）2016年、2018年至2020年患者于被告X医院行体检，B超示左肾中部见高回声，边界清，内部回声欠均匀；2018年至2020年B超CDFI：未见明显彩色血流。检查结论为左肾错构瘤可能。参考相关医学文献，血管平滑肌脂肪瘤（常称为错构瘤）超声典型表现为肾实质内边界锐利的高回声团块，CDFI一般无彩色血流信号。肾血管平滑肌脂肪瘤的影像表现取决于瘤内脂肪与非脂肪成分的比例及是否并有出血。肾细胞癌超声表现为肾包膜隆起，并可见边缘不光整的肿块，较小者常呈高回声，较大者多为低回声，CDFI常显示肿块周边和瘤内丰富血流。肾细胞癌影像学诊断中，较为困难的是早期肾癌与脂肪含量很少的血管平滑肌脂肪瘤的鉴别，往往需要穿刺活检甚至手术方可明确诊断。被告X医院仅凭超声检查对患者左肾中部高回声区表现作出左肾错构瘤的诊断，存在过错。
（2）2017年患者于被告X医院行体检，B超示“双肾形态正常，内部回声正常”。检查结论“双肾未见明显异常”。医院存在漏诊。
（3）被告X医院体检建议“定期复查，必要时到泌尿外科进一步诊治”。对多年存在的肾占位病变，没有门诊随访，未明确告知到泌尿外科进一步诊治的必要性，存在不足。
2.关于因果关系以及原因力分析
（1）患者双肾透明细胞肾细胞癌为自身疾病，与被告X医院医疗行为无因果关系。被告X医院存在仅凭超声检查对患者双肾高回声区表现作出双肾错构瘤的诊断、漏诊及告知不全，存在过错。
（2）根据患者术后病理（肿瘤最大径≤7cm，且局限于肾内）及辅助检查情况（区域淋巴结无转移，无远处转移），其肾癌临床分期为I期，属早期，手术治疗是首选。医方过错行为未对患者肾透明细胞癌的治疗方式及肿瘤分期造成影响。
（3）但医方过错行为导致患者诊断延迟、病程延长，增加了治疗费用和精神负担，二者之间存在因果关系，医方过错系全部原因。对此，鉴定意见书中载明“被告X医院仅凭超声检查对患者左、右肾高回声区表现作出肾错构瘤的诊断（2017年除外），系误诊，存在过错；2017年体检B超对患者肾病灶漏诊，存在过错。上述过错行为未对患者肾癌的治疗方式及肿瘤分期造成影响，与患者双肾肾透明细胞癌行手术治疗二者之间无因果关系。但医方过错行为导致患者诊断延迟、病程延长，增加了治疗费用和精神负担，二者之间存在因果关系，医方过错系全部原因”。
防范要点
1.加强风险评估
（1）定期进行质量评估：医院应定期对体检中心进行质量评估，以确保体检结论的准确性和医疗服务质量。
（2）确立患者反馈机制：建立有效的患者反馈机制，通过问卷调查、满意度评分等方式，及时了解患者对医疗服务的评价，从而发现潜在问题。
（3）完善内部审核制度：加强医疗记录的审核，确保体检报告、病历、诊断报告等医疗文书的准确性和完整性，减少误诊、漏诊的可能性。
2.强化预防措施
（1）提升医护人员专业素养：定期组织医护人员参加专业培训，提高其诊断能力和服务意识，确保在初诊时能够准确识别病情。
（2）引进先进医疗设备：投资引进更先进的医疗诊断设备，提升诊断的精确性和可靠性。
（3）优化诊断流程：梳理并优化现有诊断流程，减少因流程繁琐或不合理而导致的诊断延误。
（4）多学科会诊制度：对于复杂病例，建立多学科会诊制度，集合不同科室专家的意见，提高诊断的准确性。
（5）加强沟通：医护人员应与患者及其家属保持密切沟通，充分了解患者病情和病史，减少因信息不足而导致的误诊和漏诊。
3.加强应急响应
（1）制定误诊漏诊之应急预案：一旦发现误诊或漏诊情况，应立即启动应急预案，组织专家进行会诊，及时纠正诊断并调整治疗方案。
（2）确立患者安抚与赔偿机制：对于因误诊、漏诊而受到影响的患者，医院应设立专门的安抚和赔偿机制，以减轻患者的精神负担和经济压力。
（3）完善不良事件上报系统：建立医院内部的不良事件上报系统，鼓励医护人员主动上报误诊、漏诊等医疗不良事件，以便医院管理层及时采取措施进行改进。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
（本期执笔/佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）
编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会
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