抗感染不足，医院担责55%！
医案说法
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学法辨是非，用法止纷争
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裁判要旨
医院对患者术后处理不妥，抗生素疗程不足导致患者局限性腹膜炎迁延。法院经综合分析医院的医疗行为的过错、损害后果及原告山某的损失情况，酌定被告医院对山某承担55%的赔偿责任。
案情简介
2018年8月11日，原告山某因腹部疼痛到R市医院住院治疗，经检查诊断为急性阑尾炎伴局限性腹膜炎、急性肠系膜淋巴炎，8月12日行腹腔镜下阑尾切除术，8月15日出院，9月3日再次收住该院，9月5日收住某大学附属医院住院治疗，诊断为阑尾术后、局限性腹膜炎、腹腔囊肿、附件炎性包块，行剖腹探查术+肠粘连松解+大网膜部分切除术，于9月13日出院。
法院观点
法院认为，公民享有生命健康权。《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务⼈员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。山某因身体不适到R市医院进行诊疗。经鉴定机构鉴定认为，R市医院在对患者的医疗行为中存在部分过错，此过错与山某的损害后果之间存在部分因果关系。鉴定机构建议R市医院的医疗行为过错参与度为40%-60%的鉴定意见，法院经综合分析R市医院的医疗行为的过错、损害后果及山长翠的损失情况，酌定R市医院对山某承担55%的赔偿责任。
分析要点
1.关于急性阑尾炎的治疗
急性阑尾炎是常见的急性腹腔感染之一，包括急性单纯性、化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿等。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术。
本案中，患者因脐周疼痛，转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛反跳痛伴腹肌稍紧，诊断为急性阑尾炎伴局限性腹膜炎，急性肠系膜淋巴结炎，医院拟采用外科手术治疗，但患者要求保守治疗。入院次日早晨医方评估病情，安排急症手术，告知手术及麻醉风险，患者签署同意后，医方实施腹腔镜下阑尾切除术，上述医方的诊疗行为符合急性阑尾炎治疗指南。
2.关于医方术后处理存在的问题
（1）医方对阑尾切除术后抗感染治疗存在不足。按照急性阑尾炎临床路径，通常住日为5-7天(不同个体略有出入)，本案患者为急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎，其实际住院日为四天(术后第四天即出院)，对于化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎手术后的抗感染治疗存在不足；
（2）医方术后处理不当导致患者局限性腹膜炎迁延。患者出院后分别多次(8月16日、8月18日、8月19日、8月20日)去医院就诊，询问其腹痛的原因，寻求治疗，但医方未给予注意及谨慎处理，致使其病程迁延，最终在出院后20余天在某大学附属医院予以剖腹探查，该院的手术记录见大网膜聚集于右下腹，与侧腹膜及部分肠管粘连成团，充血水肿，上覆脓苔，探查见淡红色腹水1000ml，该院将阑尾残端包埋，放置引流管。上述在某⼤学附属医院的手术记录说明被告R市医院在患者阑尾切除术后的处理不妥，抗生素疗程不足导致患者局限性腹膜炎迁延。
3.关于责任比例的认定
经鉴定，医方对患者实施阑尾切除术后的抗感染的治疗存在不足，术后患者多次求助于医方，医方亦未给予高度注意，以至在术后20余天在他院手术治疗局限性腹膜炎、腹腔脓肿等，上述医方的诊疗行为存在一定过错，该过错与患者再次手术治疗存在相当因果关系，建议医方的参与度为40%-60%。法院经综合分析R市医院的医疗行为的过错、损害后果及山某的损失情况，最终酌定R市医院对山某承担55%的赔偿责任。
防范要点
1.严格遵守急性阑尾炎的临床路径和专家共识
（1）确保及时诊断。急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声，尤其适用于妊娠期患者；超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强 CT 检查；超声检查阴性妊 娠期疑似患者可行MRI检查。
（2）注意治疗周期。急性阑尾炎的标准住院日为4–7天，县医院版路径中则为7-10日。
（3）正确选择术式。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后应尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术。
（4）规范术后用药。应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。
2.规范治疗化脓性阑尾炎引起的腹腔感染及其他并发症
（1）腹腔感染病人应早期行感染源控制（BPS）。
（2）在影像学明确存在腹腔感染性积液前提下，应早期主动行穿刺引流（BPS）。
（3）条件允许的情况下，一旦腹腔感染所致脓毒症或脓毒症休克的诊断明确，推荐1 h内开始经验性抗感染治疗；其余腹腔感染病人，起始抗感染治疗越快越好，并且须考虑及时恰当的原发病灶处理（BPS）。如果距离前次用药时间>2 个药物半衰期，原发病灶处理术前1 h内或术中须重复给药（BPS）。
（4）感染源控制后的轻中度 CA-IAI 抗感染疗程不应>4 d；建议重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7~ 10 d；建议通过监测 PCT指导腹腔感染的抗感染疗程。
出品/ 湖南锐和律师事务所 医事法苑
（本期执笔/佘叁；一审/ 张志强 律师；终审/ 邹健 主任）
编辑/ 湖南省医院协会品牌建设与健康传播专委会
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